상해보험

상해보험은 사람의 신체에 입은 상해에 대하여 치료에 소요되는 비용 및 상해의 결과에 따른 사망 등의 위험에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 보험을 의미합니다.

상해보험의 보험사고는 급격성, 우연성, 외래성의 3요건을 동시에 충족해야 하며, 이 사고의 발생과 신체의 상해 사이에 인과관계가 존재해야 합니다.

보험계약자가 보험료를 지급하고 보험자는 피보험자가 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 상해를 입은 경우 피보험자가 또는 그 상속인에게 일정한 보험금액과 기타의 급여를 하기로 약정한 보험으로, 상해의 치료를 위한 비용이나 상해로 인한 사망 또는 폐질(廢疾)의 경우 일정한 보험금액을 지급하기로 하는 인보험입니다.

또한 앞서 말한 것처럼 상해보험은 인보험에 속하기 때문에 15세 미만자 등에 대한 계약의 금지규정(상법 732조)을 제외하고는 생명보험에 관한 규정을 준용합니다.

생명보험은 사람의 생존과 사망을 보험사고로 하는 점에서 대체로 보험사고의 발생시기만이 불확정한 것이지만, 상해보험은 급격하고도 우연한 외래의 사고에 의한 신체의 상해를 보험사고로 하는 점에서 그 사고의 발생 자체는 물론 시기 등이 모두 불확정하여 생명보험과 구별되고 손해보험적이 요소가 들어 있습니다. 또 상해보험은 상해를 보험사고로 하는 점에서 질병·부상·사망·분만에 대하여 보험급여를 하는 의료보험이나 건강보험과도 다릅니다.

상해보험에는 보통상해보험·교통상해보험·단체상해보험·여행상해보험 등이 있으며 상태의 양태에 따라 일정한 보험금액을 지급하는 정핵보험과 의료비 및 시타의 비용을 부담하기로 하는 부정액보험으로도 나눌 수 있습니다. 부정액보험의 경우 손해보험으로서의 성격을 가집니다.

보험회사는 일반보험의 면책사유 중 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 중대한 과실로 인하여 보험사고가 발생한 경우에도 책임을 집니다.(상법 제659조 2항)

상해 사고 조건 3가지

상해보험의 보험사고는 급격성, 우연성, 외래성의 3요건을 동시에 충족해야 하며, 이 사고의 발생과 신체의 상해 사이에 인과관계가 존재해야 합니다. 그렇기 때문에 질병은 보상받지 못합니다. 하지만 상해를 원인으로 하는 질병이 발생했다는 인과관계가 밝혀진 경우라면 예외적으로 상해보상을 받을 수 있습니다.

1. 우연성

사고 당사자의 고의가 없어야 합니다.

즉, 사고를 전혀 예상하지 못하는 상황에서 상해가 발생해야합니다. 그렇기 때문에 출입금지 구역에 들어가서 사고를 당했거나, 자살과 같이 상해를 발생하게 하는 책임이 본인에게 있다면 보상받을 수 없습니다. 단, 무거운 물건을 들다가 허리를 다치는 등의 사고는 우연성을 인정받을 수 있습니다.

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2. 급격성

순간적으로 발생한 사고로 상해가 생겨야 합니다.

다시 말해 사고를 당한 그 즉시 상해를 입은 것이 아니라 상해를 입기까지 시간이 걸린다면 인정받을 수 없습니다. 급격성은 자연적인 또는 질병 등의 원인으로 생기는 상해를 제외하기 위해서 존재하는 개념으로 일사병과 동상 같은 경우는 급격성이 없어 상해로 인정하지 않습니다.

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3. 외래성

외부 요인으로 인한 상해여야 합니다.

질병과 같은 내부 요인으로 인한 경우는 상해로 인정하지 않습니다. 외부적 요인으로 인한 상해여야 한다는 의미이지만 꼭 겉으로 보이는 상해만 보상한다는 것은 아닙니다. 외래성을 인정받을 수 있는 상해사고는 외부적인 요인으로 인대가 늘어나거나 뼈에 금이 가거나 하는 등의 상해입니다.

상해보험은 상해와 질병을 구별해서 보장하는 보험으로 상해를 입증하기 어려울 수도 있습니다. 우리나라에서는 보통 계약한 보험사가 1차적으로 입증할 책임을 지게 되고 분쟁 발생 시 금융감독원의 분쟁조정을 받을 수 있습니다. 분쟁이 발생한 경우에는 피보험자 본인이 입증을 해야 할 수도 있습니다.

직업 및 위험등급 분류

상해보험을 판매하는 보험사에서는 현재 어떤 일을 하고 있는지에 따라 보험료를 책정하고 있습니다. 직업등급을 A ~ E등급으로 분류하혀 A등급에서 E등급으로 갈수록 위험도가 높은 직군입니다.

A: 디자이너와 검사 판사, 비서나 전업주부 등

B: 건축가와 엔지니어 장의사 등

C: 조종사와 마술사, 항법사 등

D: 운동을 하는 선수, 농업기계를 설치하는 사람, 정비원 등

E: 종군기자와 스턴트맨, 동물조련사 등

위 등급의 기준은 보험사마다 다를 수 있습니다.

사고는 언제 어디서 어떻게 일어날지 모르기 때문에 본인이 생활하면서 위험 일에 노출될 경우가 많다면 상해보험상품을 알아보는 것도 좋습니다. 상해보험은 여러 특약을 선택해서 보상받을 수 있는 상품인 만큼 특약을 얼마나 선택하느냐에 따라 보험료가 더 올라갈 수 있으니 본인의 경제적인 부분을 생각하고 가입하시기 바랍니다.